Стоимость утвержденной ТП ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда
Частное учреждение здравоохранения "Клиническая поликлиника "РЖД-Медицина" города Архангельск" обратилось в суд с иском к Архангельской области в лице Министерства финансов Архангельской области о взыскании 1 335 595 руб. убытков, возникших в результате оказанных, но неоплаченных медицинских услуг.
Истец заявил, что он в 2021 году превысил объемы предоставления медицинской помощи, установленные решениями Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, из-за неблагоприятной эпидемиологической обстановки в регионе, связанной с заболеванием новой коронавирусной инфекцией.
Поскольку медицинская организация выполнила принятые по договору обязательства по оказанию медицинской помощи всем обратившимся застрахованным лицам, отсутствуют законные основания для возложения на неё расходов по оказанию медицинской помощи в размере разницы между стоимостью фактически оказанной медицинской помощи и её запланированными объёмами.
Превышение объёмов оказания медицинской помощи вызвано увеличением количества обратившихся граждан. Так как бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования полностью распределён, то финансовое обеспечение и реализация ТП ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов, а также утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении отнесено к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, то убытки должна возместить Архангельская область в лице Министерства финансов Архангельской области.
Судом установлены следующие обстоятельства.
По результатам проведенного ТФОМС Архангельской области медико-экономического контроля медицинской помощи истцу было отказано в оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара и медицинской помощи в неотложной форме на сумму 1 335 595 руб. по причине предъявления к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.
Отказ в оплате медицинской помощи в условиях дневного стационара составил 968 347 руб., в оплате медицинской помощи в неотложной форме - 367 247 руб.
В силу норм процессуального права каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.
Для наступления гражданско-правовой ответственности по статье 15 ГК РФ истцом должны быть доказаны: факт причинения ущерба и его размер; вина и противоправность действий (бездействия) ответчика; наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением ответчика и наступившим ущербом.
В рассматриваемом случае частное учреждение здравоохранения не представило в материалы дела доказательств совокупности вышеприведенных условий.
Вопреки позиции истца, Министерство финансов не наделено полномочиями по участию в деятельности Комиссии по разработке ТП ОМС, как и проверке решений Комиссии на предмет их законности и обоснованности, не может каким-либо образом влиять на принятие решений, обратного из материалов дела не следует.
По смыслу статьи 9 Закона №326-ФЗ Архангельская область в лице министерства финансов не относится ни к субъектам ОМС, ни к участникам ОМС.
Министерство в соответствии с Положением о министерстве финансов Архангельской области, осуществляет полномочия по составлению проекта областного закона об областном бюджете, где ТФОМС АО не является ни главным администратором доходов, ни главным распорядителем бюджетных средств.
Мотивируя исковые требования, частное учреждение здравоохранения ссылается на то, что пунктом 3 статьи 8 Закона № 326-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере ОМС отнесено финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам территориальных фондов.
Между тем, указанная норма права не содержит прямого указания об оплате за счет средств областного бюджета объемов медицинской помощи, превышенных медицинской организацией.
Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Стоимость утвержденной ТП ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.
При этом истец не смог пояснить, в связи с чем именно средства областного бюджета, а не иные источники доходов ТФОМС, должны использоваться при возмещении вреда в рассматриваемой ситуации.
Кроме того, медицинская организация имеет право требовать оплаты не любой медицинской помощи, оказанной застрахованному по ОМС лицу, а только той, которая оказана в объеме, предусмотренном договором ОМС, заключаемому со страховой медицинской организацией, которая обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС в случае, если в медицинскую организацию обращается лицо, застрахованное конкретной страховой медицинской организацией.
Истец не привел обоснования, какие нарушения допустило Министерство финансов, в связи с которыми в рамках договора на оказание медицинской помощи в 2021 году им были перевыполнены распределенные объемы предоставления медицинской помощи.
Подход, согласно которому была бы допустима оплата любой фактически оказанной медицинской организацией медицинской помощи, по страховым случаям, виду и условиям формально соответствующей Территориальной программе, только на основании предъявленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, не соответствует Закону № 326-ФЗ и принятым на его основе нормативным правовым актам, решениям комиссии, договорам о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Данный вывод соответствует правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 31 августа 2022 года № 302-ЭС22-6708.
С учетом изложенного, суд пришел к выводу о том, что необходимая совокупность обстоятельств для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде возмещения убытков, а именно: вина и противоправность действий (бездействия) ответчика; наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением ответчика и наступившим ущербом, отсутствует, что влечет отказ в удовлетворении иска.
В удовлетворении заявленных исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
