Признаны недействительными заключения повторных медико-экономических контролей в части отказов в оплате 643 страховых случаев на общую сумму 420 644 руб.
В период 2021-2022г. ООО «Лаборатория Гемотест» в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования на основании полученных направлений и биоматериала от медицинских организаций Свердловской области, имеющих прикрепленных лиц, в том числе застрахованных на территории другого субъекта РФ, оказаны медицинские услуги по тестированию на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) без какого-либо прямого взаимодействия с прикрепленными к медицинским организациям пациентами.
Медицинские услуги согласно полученным направлениям от медицинских учреждений оказаны застрахованным лицам бесплатно и в полном объеме. В целях оплаты оказанных медицинских услуг через единую информационную систему взаимодействия участников ОМС направлены электронные реестры счетов и счета на оплату за период с января по апрель 2022 года.
ТФОМС Свердловской области провел контроль счетов, в том числе медико-экономический контроль реестров счетов, по результатам которого кодов дефектов нарушений не установлено и в 2022 году произведена оплата оказанных медицинских услуг.
19.10.2023 ТФОМС Свердловской области направлены ООО «Лаборатория Гемотест» 14 заключений по результатам повторных медико-экономических контролей реестров счетов за 2021-г. 2022г. по 643 страховым случаям с установлением кода дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов», которыми обществу отказано в оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг на общую сумму 420 644 руб.
Лаборатория направила ТФОМС протоколы разногласий.
По результатам рассмотрения протоколов разногласий ТФОМС принято решение от 15.11.2023 г. о законности и обоснованности заключений об отклонении от оплаты страховых случаев по результатам повторного медико-экономического контроля.
ООО «Лаборатория Гемотест» обратилось в суд с заявлением о признании незаконными заключений повторных медико-экономических контролей в части случаев отказов в оплате, а также решения от 15.11.2023 о законности и обоснованности заключений по результатам повторных медико-экономических контролей.
Судом установлены следующие обстоятельства.
На основании п. 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н медицинская организация формирует и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи пациенту.
Лицами, участвующими в деле, не оспаривается, что медицинские услуги ООО «Лаборатория Гемотест» оказаны по выданным направлениям медицинских организаций Свердловской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, которые были выбраны пациентами, застрахованными на территории других субъектов РФ.
Доказательств обратного со стороны ТФОМС в материалы дела не представлено. Со стороны ТФОМС не дано пояснений относительно кода дефекта и в чем именно выражены нарушения со стороны медицинской организации.
При таких обстоятельствах, принимая во внимание соблюдение Лабораторией условий, являющихся в силу закона основанием для оплаты оказанных услуг; необоснованность отказа ТФОМС в оплате оказанных медицинских услуг по формальному основанию, суд удовлетворяет требование заявителя в полном объеме - признает недействительным заключения повторных медико-экономических контролей ТФОМС Свердловской области, решение ТФОМС Свердловской области от 15.11.2023 г. о законности и обоснованности заключений по результатам повторных медико-экономических контролей, а также действия ТФОМС по удержанию у медицинской организации денежных средств в размере 17 960 руб.
Заявленные требования удовлетворены.
- Признаны недействительными заключения повторных медико-экономических контролей ТФОМС Свердловской области в части случаев отказов в оплате 643 страховых случаев на общую сумму 420 644 руб.
- Признано недействительным решение ТФОМС Свердловской области о законности и обоснованности заключений по результатам повторных медико-экономических контролей.
- Признаны незаконными действия ТФОМС Свердловской области по удержанию у общества с ограниченной ответственностью "Лаборатория Гемотест" денежных средств в размере 17 960 руб.
- В качестве устранения нарушения прав заявителя на ТФОМС Свердловской области возложены обязанности произвести оплату счетов на сумму 17 960 руб., удержанных по оспариваемым заключениям.
Решение не вступило в законную силу.
