Отказано в удовлетворении требований Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" МЗ РФ о признании недействительным заключения по результатам медико-экономической экспертизы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования
АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" провела медико-экономическую экспертизу медицинской помощи, оказанной ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России застрахованным лицам.
По 14 случаям оказания медицинской помощи патолого-анатомические исследования проведены в рамках оказания пациентам высокотехнологичной медицинской помощи, что подтверждено протоколами исследований, и не подлежат оплате из средств ОМС. Код дефекта 2.16.3 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации».
Сумма финансовых санкций составила 302 930 руб.
На основании претензии ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России к результатам медико-экономической экспертизы, проведенной АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", поступившей в МГФОМС, организовано проведение повторной медико-экономической экспертизы по 14 случаям оказания медицинской помощи в НМИЦ.
Заключением МЭЭ признано обоснованным -применение АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" по результатам медико-экономической экспертизы к спорным случаям оказания медицинской помощи кода нарушения 2.16.3 «некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» Перечня оснований.
ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России обратилось в суд с заявлением к МГФОМС о признании недействительным заключения.
Судом установлены следующие обстоятельства.
В силу Инструкции по учету медицинской помощи к Тарифному соглашению на 2022 год случаи оказания медицинской помощи могут учитываться как высокотехнологичная медицинская помощь только при соблюдении следующих условий:
- соответствие наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения, метода лечения и профиля медицинской помощи аналогичным параметрам, установленным в Перечне видов ВМП, включенном в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. В случае смерти пациента, получившего высокотехнологичную медицинскую помощь, наступившей в отделении реанимации, допускается указание в счете профиля медицинской помощи «реанимация» (в фасетом коде отделения); при этом в качестве лечащего врача указываются данные врача хирургической
специальности, выполнившего оперативное вмешательство;
- использованный метод лечения включает все технологии, установленные для данного вида ВМП Перечнем видов ВМП, включенным в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве;
- при оказании медицинской помощи не использовались лекарственные средства и медицинские изделия, приобретенные пациентом или его представителями за счет личных средств;
- случай оказания ВМП учтен в специализированной информационной системе в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» и от 30.01.2015 № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления», при этом 14-значный номер направления/талона ВМП внесен в соответствующее поле.
В случае если хотя бы одно из вышеуказанных условий не выполнено, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующему коду комплексной медицинской услуги исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий. В рамках одной госпитализации осуществляется учет только одной единицы ВМП. Отдельные медицинские услуги, выполненные в приемном отделении и в течение всего срока стационарного лечения, в процессе которого была оказана ВМП (включая период нахождения пациента в реанимационном отделении, а также услуги, связанные с лечением осложнений основного заболевания, по поводу которого оказана ВМП), дополнительному учету в системе ОМС не подлежат.
При проведении МГФОМС повторной медико-экономической экспертизы установлено, что по спорным случаям оказания медицинской помощи прижизненные патолого-анатомические исследования проведены в рамках оказания пациентам ВМП в условиях стационара.
Судом установлено, что отдельная оплата прижизненных патолого-анатомических исследований в спорных случаях не допускается, поскольку проведение указанных исследований входит в состав законченного случая оказания ВМП и оплачивается ФФОМС в рамках оплаты законченного случая оказания ВМП.
Суд принял во внимание тот факт, что счета на оплату указанных случаев оказания ВМП, в составе которых были проведены прижизненные патолого-анатомические исследования, были предъявлены ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России в ФФОМС, а также случаи проведения прижизненных патолого-анатомических исследований были дополнительно предъявлены к оплате в страховые медицинские организации.
Таким образом, оплата прижизненных патолого-анатомических исследований фактически произведена дважды: в составе случая оказания ВМП указанные исследования оплачены ФФОМС и отдельно - страховыми медицинскими организациями, что недопустимо и противоречит положениям законодательства в сфере ОМС.
В удовлетворении требований заявления Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации о признании недействительным заключения по результатам медико-экономической экспертизы Московского городского фонда обязательного медицинского страхования отказано.
Решение не вступило в законную силу.
