Видеоконференция Право-мед.ру № 260 (17) от 7 мая 2024 года, на которой обсуждался доклад НИУ Высшая школа экономики "Российское здравоохранение: перспективы развития".

Рассмотренный вопрос

• Повышение оплаты труда, усиление социальных программ, перемещение части врачебного персонала из стационаров в поликлиники – реальные инструменты ликвидации кадрового дефицита в здравоохранении?

Участники:

• Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск , член АЮР
• Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург
• Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, клинический фармаколог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
• Кашка Дмитрий Анатольевич, анестезиолог - реаниматолог , г. Ессентуки, член АЮР
• Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы Medica Proof, г. Москва
• Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск, член АЮР

Текстовая версия

А. Панов:Сегодня 17-я видеоконференция текущего года и почти юбилейная 260-я с начала работы формата.

Рассматриваем перспективы развития российского здравоохранения.

Обратите внимание, не в простой день, а в день инаугурации Владимира Владимировича Путина 7 мая. Что явилось поводом профессионального общения коллег?

В составе авторов доклада вот эти персоналии.

Кроме Власова Василия Викторович я здесь никого не знаю, возможно, коллеги знают.

Что еще вытекает из данного документа? Оказывается, в высшей школе экономики есть некий центр политики в сфере здравоохранения, участники которого и явились соавторами данного доклада.

Содержание 6 разделов.

Из них мы принимаем во внимание раздел 5.

Главные инструменты решения этой задачи.

Вопрос, который я вынес на обсуждение коллег.

Само собой, первым слово кафедральному работнику. Игорь, что скажете по поводу этого доклада и инструментов? Заработают?

И. Васильев: Уважаемые коллеги, ну что хотелось бы сказать, вспоминая классиков, не читал, но осуждаю. Я познакомился только со вторичными отзывами о данной программе, о том, о чем идет в этой программе речь. Меня крайне удивило, что фактически там речь идет о перестройке всей системы здравоохранения, а не только лишь регулировании кадрового вопроса в медицине. Для того, чтобы менять эти вопросы необходимо научное обоснование, потому что существует специальная наука «Общественное здравоохранение и общественное здоровье» и она относится к медицинским наукам. Специальность 323. И в данном случае огромное количество людей, которые защищают диссертации, которые пытаются развивать данную науку на основе тех старых традиций, которые были заложены еще наркомом Семашко.

Я хотел бы заметить, что попытка чисто экономически или с экономических позиций решить данный вопрос, она может столкнуться с тем, и на мой взгляд, что эта проблема приведет не к тому, что дефицит кадров будет ликвидирован, а на мой взгляд он только нарастет, будет нарастать в связи с подобным подходом. Потому что, в принципе, мы с вами сейчас столкнулись с тем, что у нас те реформы, которые проводились с конца советских времен, которые были сначала связаны с переносом интернатуры из больниц общей практики, где врачи уже фактически работали, получали зарплату и были стажерами — это была одна система.

Потом интернатуру перевели в систему медицинского образования ординатуру, соответственно, она получила совершенно иное наполнение, и это привело к тому, что возрос дефицит медицинских кадров на селе.

Потом следующим этапом отменили интернатуру, ввели аккредитацию и ординатуру. Это еще более изменило и привело к еще большим изменениям в кадровом вопросе здравоохранения.

На мой взгляд, прежде чем делать какие-то предложения к изменению структуры и развитию кадрового вопроса в здравоохранении, необходимо проанализировать те ошибки, которые были сделаны, вернуться на прежние позиции и не решать сгоряча, потому что фактически мы сейчас делаем эксперимент на людях, мы делаем социальный эксперимент, при этом мы даже не удосуживаемся оценить итоги уже проведенных экспериментов и научно обосновать возможные подходы к структурным и функциональным изменениям системы здравоохранения.

Я крайне скептически отношусь к возможности преимущества экономического подхода к решению вопросов любых здравоохранений, в том числе и кадров. Спасибо.

А. Панов: пожалуй, так. Послушаем Дмитрия Кашка, практического врача.

Д. Кашка: Этот доклад вызывает больше вопросов, чем ответов. В первую очередь, я считаю, что данные предложения они никак не решат кадровый голод. Они его усугубят. То есть попытка латать рвущееся одеяло никогда ни к чему хорошему не приводило.

Ведь в этом проекте они предлагают, что? Повысить зарплату, опять-таки, врачам поликлинического звена. Отдельным. То есть каждый раз у нас предложение повысить то скорой помощи, то врачам сельских клиник, то еще что-то. Вместо того, чтобы кардинально повысить зарплату здравоохранения вообще и привлечь специалистов здравоохранения вообще, предлагается опять забрать часть специалистов, которые добровольно пошли работать в стационар и принудительно их перенаправить на работу в поликлиническое звено.

Во-первых, это как бы не очень правильно с правовой точки зрения. У нас место труда человек выбирает самостоятельно, где и кем ему работать.

Во-вторых, люди специализируются. Являются специалистами высокого уровня в стационарном звене - узкими специалистами. Предлагается их сейчас выдернуть из звена на год направить на учебу для переподготовки на врачей общей практики. То есть сейчас и так недостаточно количества врачей всех специальностей, всех уровней. И таким образом, выдернув из стационаров большое количество врачей, еще больше усилится кадровый голод в стационарах.

Поэтому подготавливая врачей общей практики, ведь уже была эта система подготовки. Я лично проходил интернатуру и получил специальность врача общей практики еще в девяносто девятом году. Почему-то потом эта же школа экономики предложила оптимизацию здравоохранения и тут я согласен с позицией ректора высшей школы управления здравоохранением Г. Улумбековой, которая говорит: «Странно слышать от тех, кто предложил оптимизацию в 2012-2018 году». Сейчас опять предложение по новой оптимизации и опять резать по живому. Опять убирать из одного звена и добавлять в другое звено. Позиция того, что нужно добавить заработную плату, безусловно, является самым основным моментом для привлечения тех специалистов, которые вообще в принципе получают учебу в здравоохранении, специальность врачебную. Работать по специальности, а не уйти куда-то в другие направления деятельности. Да предложение предоставлять служебное жилье во многом, наверное, улучшит ситуацию, но не настолько, чтобы решить кадровый голод. Опять-таки предложение ввести дополнительную ординатуру по общей врачебной практике, на которую будут студенты идти сразу, целенаправленно, путем целевого подготовки с первого курса и будут знать, что они будут работать по этой специальности.

Опять-таки это принудительное распределение, которое уже было раньше. Я не скажу, что это было плохо. Но тогда не просто, наверное, нужно уменьшить шансы на непоступление.

Не только целевой набор сделать, но и сделать обучение за счет средств бюджета, чтобы потом иметь моральное право в том числе направлять этих специалистов куда-то по принуждению, если они будут знать самого первого дня поступления, что они учатся за счет бюджета, они пошли целевым набором на сверх конкурса им потом придется отработать. То есть если это изначально будет прописано везде это все будет реализовано, то возможно вот этот механизм как раз таки и будет работать результативно.

А резать по живому отбирать в одном месте, добавлять в другом, отбирать зарплату у одних специалистов, добавлять другим и делать видимость что мы таким образом существенно улучшаем проблему кадрового голода. На мой взгляд, это неправильно и неэффективно. Спасибо.

А. Панов: благодарю, Дмитрий. Мнение второго Дмитрия.

Д. Гаганов: благодарю за предоставленную возможность. Очень важные, даже опасные вещи затронули предыдущие докладчики. И вот, что касается Игоря Васильева, не читал, но осуждаю, даже не подозревает, уважаемый Игорь, как глубоко на самом деле он ткнул. Я этот доклад посмотрел, ну и мне стало немножко не по себе. По одной причине.

Во-первых, первая треть доклада рассказывает о победоносном шествии цифрового прогресса по планете Земля. И о том, что мы должны обязательно в струю этого прогресса вписаться и соответствовать мировым трендам. То есть, ну вообще бравурное просто начало. Далее там появляется такое понятие, как сетевая медицина, применение сетевого принципа в медицине. Но не раскрывается, что это такое. А дальше, приоритеты развития российского здравоохранения.

Самым главным приоритетом, первым по значимости и общесистемным определяется цифровизация. Все! И формирование баз данных внедрение систем мониторинга включая, телемониторинг пациентов с хроническими заболеваниями, широкое использование систем предиктивной (предсказательной) аналитики управления статусом здоровья.

Подытоживая, врач растворяется в чем-то среднем между оператором баз данных и социальным работником. Целые главы посвящены тому, что часть осуществления функций в сфере здравоохранения перебрасывается на социальных работников, которые вроде как-то будут мониторить хронических больных.

Второе. Предлагается, по сути дела, разрушить уже существующую систему, органы управления переместить в определенные какие-то цифровые центры. Отдать на аутсорсинг или это будет что-то вроде колл-центров, куда будет стекаться информация от операторов медицинских данных.

Так немножко не по себе вообще становится. А по зарплате и принудительном распределении, да, это очень эмоциональный отклик вызывает. Но примерно две трети доклада — это цифровая сетевая медицина и ее принципы. А если об этом говорится высшей школе экономики, это очень серьезно. Потому что выпускники данного учебного заведения становятся людьми, принимающими решения, Эта тенденция была заложена уже в 90-е года. И на основе рекомендации аналитики высшей школы экономики в том числе определяется, например, государственный заказ, который связан с цифровизацией здравоохранения в том числе. Немножко не по себе.

Мне кажется, что повышение оплаты труда, усиление социальных программ, реальные инструменты, ликвидация кадрового дефицита. Этот доклад намного глубже и намного серьезнее. То, что Алексей Валентинович назвал усилением социальных программ по сути дела это формирование дешевой медицины. То есть вбитая модель пациента в базы. Есть оператор медицинских данных. По определенному опроснику, алгоритму, относительно которого обучали по ускоренным программам, он мониторит этого пациента присылает ему определенный рейтинг.

Эта информация идет в центр, который в том числе и предсказательной аналитикой занимается, как у него будет в дальнейшем развиваться. И не побоюсь сказать, что тут уходит вообще клиническое мышление. Как я сказал, это оператор цифровых данных в медицине, плюс социальный работник. Вот что я хотел бы сказать и на что обратить внимание.

Конечно, призываю наших слушателей познакомиться вообще, внимательно прочитать данный доклад, но при этом на вас надета должна медицинская шапочка, чтобы волосы резко не встали. Как бы под разговорами о перераспределении о повышении значит зарплаты деньги да действительно могут появиться из-за того, что часть цифровых программ будет значит перенесена, но это удешевление медицина называется. Из-за удешевления медицины количество денег может на повышение зарплат увеличится.

Но остальные вещи надо изучать и изучать. Вот что я хотел бы сказать, поделиться своими опасениями по поводу этой программы. Благодарю вас за предоставленную возможность.

А. Панов: спасибо, Дмитрий. Продолжаю обсуждение темы и поставленного вопроса.

Что-то новое Высшая школа экономики в части первого пункта - повышения заработной платы в здравоохранении, увы, не сказала. Это все равно примерно то же самое, что, если я смотрю на улицу минус 20, значит нужно мне одеваться потеплее. Об этом говорим уже долго, неоднократно, с различных позиций. Должен быть отклик государства в реализации данного инструмента. Пока что он видится в послании Владимира Путина о реформе оплаты труда. 2025 год некий прогон, 2026 тоже подготовка, и с 2027 новая система оплаты труда. Насколько от этого увеличится заработная плата, непонятно.

Механизм ликвидации кадрового дефицита в здравоохранении есть, он апробирован.

Я уже эту тему не раз обозначал и приводил. Как наполнили ковидные стационары? Очень просто, ввели специальные выплаты. Народ пошел, не было свободных вакансий, потому что была достойная заработная плата.

Еще пример: специальная военная операция. За счет чего у нас увеличилось производство танков, артиллерии, боеприпасов? За счет вливания государства в государственный заказ! Есть деньги - есть отдача. То же самое и здесь. Будут вложения государства в здравоохранение, в оплату труда - будет ликвидирован кадровый дефицит. А потом уж социальные какие-то преференции и профессиональная подготовка. Если это главное направление со стороны государства будет реализовано, вот тогда какие-то изменения и будут.

А реализовывать их, я думаю, будет, вероятно, новая структура власти в лице Министерства здравоохранения. Кто придет к руководству министерством, узнаем в ближайшее время. Сегодня день непростой. Инаугурация Владимира Путина. В ближайшее время узнаем об изменениях.

Сегодня с нами заочно будут Иван Печерей и Игорь Степанов.

Всего доброго и до новых встреч в мае.

И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги. Чтобы решать проблему кадрового дефицита, а я бы сказал диспропорции в кадровом обеспечении различных секторов здравоохранения, необходимо определить причины этих проблем.

Прежде всего, у нас сейчас создана государственно-частная модель здравоохранения. Естественно, при бюджетном дефиците перераспределение кадров будет в сторону частного сектора. Также следует отметить конкуренцию за ресурсы в государственном секторе. Это борьба за объемы госзадания, место медицинской организации в национальных проектах. При этом страховая система вносит коррективы. Это несбалансированная тарифная политика, например, категорийные коэффициенты, повышающие для больниц, понижающие коэффициенты при оплате конкретных случаев. Также система штрафных санкций.

Отдельной чертой современных государственных медицинских организаций является большой процент немедицинского вспомогательного персонала и управленческого персонала с неплохими зарплатами. И в этом сегменте явно просматривается динамика прироста.

В таких условиях и идет миграция врачей и среднего медперсонала туда, где больше платят. Я даже не касаюсь разницы зарплат в столице и в глубинке.

Дефицит врачей в определенных территориальных медицинских организациях заставляет пациентов обращаться в частные структуры.

Также решением проблемы кадрового дефицита не может быть перераспределение врачей из стационаров в поликлиники. Высококвалифицированные врачи, имеющие опыт оказания медицинской помощи в экстренных ситуациях, это штучный товар. Нельзя трогать этот сегмент, его надо укреплять и развивать.

Если не будет врачей-дежурантов при круглосуточном оказании специализированной медицинской помощи, то пациенты будут просто умирать.

Решением проблемы может быть единая система оплаты труда, нивелирующая разницу между регионами, медицинскими организациями одного профиля, сокращение непрофильного и управленческого персонала, развитие системы бюджетного или хотя бы смешанного финансирования в секторе оплаты труда.

Положительным считаю возвращение интернатуры. Врач должен иметь достаточный практический опыт, прежде чем переходить к полностью самостоятельной работе. Спасибо за внимание.

И. Печерей: На мой взгляд, данные инструменты, конечно же являются эффективными, но не являются панацеей от ликвидации дефицита кадров, поскольку проблема достаточно серьезная, комплексная и её также необходимо решать комплексно.

Да, конечно, повышение оплаты труда, усиление социальных программ, безусловно будет очень привлекательно выглядеть для медицинских работников, потому что, конечно, главный вопрос, это, конечно, безусловно, эти два основных момента, то есть соцподдержка и заработная плата.

Но при этом, при всем, есть другие компоненты, которые усугубляют дефицит кадров. Это, в принципе, наверное, нежелание работать в медицине, страх перед юридической ответственностью, вообще в принципе от большой ответственности и много других моментов, таких, наверное, больше социального характера.

Поэтому, на мой взгляд для того, чтобы ликвидировать дефицит кадров, конечно, в связи с этими программами, нужно работать именно с врачами в части привлечения популяризации профессии как таковой. И здесь эта проблема конечно же да на уровне государства должна каким-то образом решаться, то есть врач должен быть заинтересован в труде. Он должен быть заинтересован в том, что, работая медицине, его труд будет уважаем, в первую очередь.

Понятно, что очень много для того, чтобы его труд был уважаемым, должен сделать сам врач, и очень многое завис от него. Это его профессионализм, его квалификация. Сейчас мы наблюдаем такую общественную тенденцию, что врач неуважаем. По разным причинам это происходит.

Я написал об этом в своем телеграмм-канале почему так происходит? Но в целом просто как бы такой феномен имеет место быть. И, на мой взгляд, государство должно каким-то образом содействовать тому, чтобы труд врача был уважаемым. Поэтому здесь одними только этими методами нельзя будет ликвидировать кадровый дефицит. Но методы действенные, методы в принципе, работающие в регионах и могущие, скажем так, достаточно серьезно повлиять на решение проблем кадрового дефицита. Спасибо за внимание.