ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 13 мая 2008 г. N 483
О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
В целях упорядочения оказания медицинской помощи пациентам с вирусными гепатитами, совершенствования клинической диагностики и терапии, усиления контроля за назначением сильнодействующих дорогостоящих лекарственных средств и эффективности лечения больных с хроническими вирусными гепатитами приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Состав экспертной комиссии по диагностике, лечению и контролю за назначением противовирусной терапии больным вирусными гепатитами (приложение 1).
1.2. Положение о работе экспертной комиссии по диагностике, лечению и контролю за назначением противовирусной терапии больным вирусными гепатитами (приложение 2).
2. Рекомендовать начальнику Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска Рвачевой Г.В., главным врачам центральных районных больниц, г. г. Бердска, Оби, Искитима, областных лечебно-профилактических учреждений:
2.1. Использовать в работе методическое руководство по применению и критериям эффективности противовирусной терапии при парентеральных вирусных гепатитах (приложение 3).
2.2. Обеспечить назначение противовирусной терапии больным вирусными гепатитами после согласования с экспертной комиссией.
3. Приказ департамента здравоохранения Новосибирской области от 13.06.2007 N 425 "О совершенствовании диагностики и лечения вирусных гепатитов" считать утратившим силу.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя департамента Цыцорину И.А.
И.о. руководителя департамента
С.С.ПАВЛЕНКО
Приложение 1
к Приказу
ДЗО НСО
от 13.05.2008 N 483
СОСТАВ
ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И КОНТРОЛЮ
ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫМ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
Толоконская - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных
Наталья Петровна болезней НГМУ, главный инфекционист ГУЗО мэрии
города Новосибирска, председатель комиссии (по
согласованию);
Гаскина - к.м.н., врач ОГЗУ "Государственный Новосибирский
Тамара Константиновна областной диагностический центр";
Курилович - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии и
Светлана Арсентьевна общей врачебной практики НГМУ (по согласованию);
Куржуков - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней НГМУ,
Геннадий Петрович главный инфекционист области;
Лаптева - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии и
Галина Федоровна общей врачебной практики НГМУ (по согласованию);
Непомнящих - д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней НГМУ,
Давид Львович заведующий лабораторией гастроэнтерологии,
гепатологии и клинической морфологии института
региональной патологии и патоморфологии СО РАМН
(по согласованию);
Осипенко - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики
Марина Федоровна НГМУ, главный гастроэнтеролог ГУЗО мэрии г.
Новосибирска (по согласованию);
Хохлова - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней НГМУ
Наталья Игоревна (по согласованию);
Патурина - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней НГМУ
Наталья Георгиевна (по согласованию).
Приложение 2
к Приказу
ДЗО НСО
от 13.05.2008 N 483
ПОЛОЖЕНИЕ
О РАБОТЕ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ
И КОНТРОЛЮ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫМ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
1. Общие положения
1.1. Целью создания настоящей Комиссии является обеспечение регулярной экспертизы качества диагностики, лечения и контроля за назначением дорогостоящих противовирусных препаратов больным вирусными гепатитами.
Комиссия в своей деятельности руководствуется установленными законодательством требованиями, стандартами оказания медицинской помощи, а также настоящим Положением.
2. Основные задачи Комиссии
2.2. Экспертиза качества клинической диагностики при хронических вирусных гепатитах, оценки динамики болезни, ее исходов, обоснованности и эффективности терапии.
2.4. Осуществление контроля за обоснованностью, порядком назначения и эффективностью применения дорогостоящих противовирусных препаратов.
3. Функции Комиссии
3.1. Комиссия рассматривает все случаи хронических вирусных гепатитов, планируемые врачами ЛПУ для назначения дорогостоящих противовирусных препаратов за счет средств бюджета, а также проводит экспертизу качества клинической диагностики, оценки динамики болезни и эффективности терапии при хронических вирусных гепатитах.
3.2. Комиссия рассматривает представляемую документацию с обоснованием необходимости проведения пациенту противовирусной терапии за счет средств бюджета. Документация готовится лечащим врачом без предварительного объявления результатов пациенту, заверяется руководителем лечебного учреждения и одним из членов экспертной комиссии и затем представляется лечащим врачом на заседании комиссии.
Обоснование должно содержать индивидуальную совокупность клинико-лабораторных критериев, учтенных в достаточном временном масштабе, подтверждающих наличие болезни, ее прогрессирование, неблагоприятность течения и прогноза, очевидное ее отношение к HCV- и/или HBV-инфекции, а также сведения о проводившейся уже терапии и ее эффективности.
3.3. Комиссия дает письменное заключение для формулярной комиссии ДЗ НСО, подтверждающее необходимость выделения средств бюджета для проведения противовирусной терапии.
3.4. Комиссия выборочно оценивает промежуточные итоги противовирусной терапии и эффективность ее после завершения курса лечения.
4. Организация работы Комиссии
4.1. Заседания Комиссии проводятся 1 раз в 2 месяца.
4.2. Члены Комиссии в индивидуальном порядке осуществляют предварительную экспертизу готовности документации для представления на заседание Комиссии.
5. Права членов Комиссии
Членам Комиссии предоставлены права:
5.1. Запрашивать и получать от руководителей лечебных учреждений материалы по вопросам диагностики, лечения и контроля за назначением противовирусной терапии больным вирусными гепатитами.
5.2. Информировать руководителя департамента здравоохранения Новосибирской области и руководителей лечебных учреждений о нарушениях в вопросах, входящих в компетенцию Комиссии.
Приложение 2
к Приказу
ДЗО НСО
от 13.05.2008 N 483x
МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО
"ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ И КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ
ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ"
Инфекции, обусловленные вирусами HCV и HBV, имеют чрезвычайно широкое распространение в человеческой популяции, в определенных случаях в форме болезней, обозначаемых как вирусные гепатиты C и B. В известном факте длительной, часто пожизненной персистенции таких вирусов в организме человека отражается биологическая сущность этих инфекций, подразумевающая высокую степень взаимоадаптации хозяина и паразита.
Исходящие из этого основные черты этих инфекций должны учитываться в клинической практике при планировании любой терапии и формулировании ее задач: абсолютно доказанная уникальная непрерывная изменчивость агентов и гетерогенность популяции вируса в организме человека, надежное сохранение (проживание вирусов) в клетках различных органов и систем, в т.ч. в иммунокомпетентных мононуклеарных клетках, латентное в большинстве случаев течение инфекций у человека.
Отсюда понятно, что временное периодическое появление вирусов или их фрагментов в сыворотке крови в условиях многолетнего сосуществования макро- и микроорганизма представляет собой не только естественное неизбежное явление (подверженное многим физиологическим влияниям), но и необходимое в поддержании организмом внутреннего иммунного контроля за этими инфекциями как у здорового, так и у больного человека. Знание этого в значительной степени должно прояснять для врача разноречивость и изменчивость результатов анализов (ИФА, ПЦР) разных проб сыворотки, взятых даже одномоментно или с коротким и тем более с большим интервалом. Причем обнаружение фрагмента генома вируса по известному праймеру в полимеразной цепной реакции в сыворотке крови, по всем правилам науки, не может быть расценено виремией и репликативной фазой вируса, что ошибочно интерпретируется как активность инфекции.
Таким образом, врач должен знать, что изолированная маркировка этих инфекций у человека известными методами (ИФА, ПЦР) сама по себе не подтверждает даже факта болезни, а тем более ее тяжести и прогноза. Известная причастность обсуждаемых инфекций к заболеваниям циррозом, гепатокарциномой не означает главную роль вирусов в этом, что и доказывается самой клинической практикой, наблюдающей, как правило, безущербное для человека течение не только этих, но и любой другой персистирующей инфекции в здоровом организме. Агрессивность, а значит, болезнетворность (патогенность) таких вирусов не является их видовым признаком, а имеет временный характер, возникая по причинам, связанным с нарушениями состояния организма человека: генетические особенности, дисбиоз, эндогенная интоксикация, нарушения соматической регуляции, реактивности организма и иммунитета в целом. Это всегда имеет клиническое выражение в динамике и качестве физиологических и патологических реакций организма и может быть учтено врачом, если он владеет сбором анамнеза, где оценивается значимость определенных клинических переходов в значительном временном масштабе.
Таким образом, суть клинической диагностики при выявлении этих инфекций заключается в поисках аргументов для разграничения понятий "персистирующая инфекция" и "хроническая инфекционная болезнь", т.е. признания человека больным, отношения именно этих инфекций к имеющейся болезни, определения ее тяжести и прогноза. Учитывая латентное или малосимптомное течение инфекций и неспецифичность клинических проявлений, нозологическая форма "хронический гепатит B или C" в большинстве случаев не имеет четких клинических рамок. Учет в динамике любых патологических явлений, прямо или косвенно связанных с нарушением функций печени, еще не доказывает степени причастности к этому вирусных инфекций.
Общим непререкаемым правилом терапии пациентов с болезнями печени является максимальное исключение лекарственных химических средств, имеющих негативное влияние на пораженную систему и организм в целом. Поэтому в основе терапии лиц с вирусными гепатитами должно быть сочетание естественных способов регуляции организма, обеспечивающих дезинтоксикационный и иммуномодулирующий эффекты, восстановление нарушенных функций желчевыводящей системы, печени и пищеварения в целом, оптимизацию ключевых систем организма. Решение таких важных задач терапии служит на будущее основой профилактики неблагоприятного течения инфекций и обеспечения крепкого здоровья при неизбежной для многих персистенции вирусов. Современная медицина располагает для этого богатейшим арсеналом эффективных средств, включающих коррективы питания как главный инструмент по восстановлению здоровья, физические факторы (магнитотерапия, гидротерапия и др.), многочисленные препараты растительного происхождения гепатопротективного и желчегонного действия, современные энтеросорбенты, антигомотоксическую терапию, различные способы иммунотерапии, биологические регуляторы различных классов (цитомедины, серия "Диэнай", растительная фотосенсибилизация - Фотостим и многие другие).
Таким образом, любая другая агрессивная лекарственная терапия должна иметь особые серьезные основания, никогда не может быть первой, главной и тем более единственной. Следует учитывать, что длительная высокодозная интерферонотерапия, особенно в сочетании с рибавирином и подобными препаратами, является очень тяжелой для пациентов терапией, помимо прописанного в литературе предназначения (неизбирательного иммуноопосредованного временного подавления вирусных инфекций) оказывает токсическое влияние на организм, неизбежно вызывая различные виды серьезной иммунопатологии, подробно изложенные в аннотациях препаратов, утвержденных инструкциях по их применению и многочисленных литературных наблюдениях последних десятилетий. Указываемый во всех источниках высокий риск психических, нейроэндокринных нарушений, поражений практически всех органов и систем, возникновения аутоиммунных заболеваний как следствия интерферонотерапии является достаточным аргументом для сведения до минимума ее применения в практике (см. инструкции по применению). Превращение интерферона в форму пролонгированного действия (пегасис) породило новые основы неблагоприятного действия на организм и, в первую очередь, на печень.
Если учесть отсутствие исследований и данных о канцерогенных и тератогенных свойствах токсичных доз интерферонов и при этом доказанные тератогенные свойства рибавирина и его способность вызывать гибель плода, то применение сочетания этих препаратов у детей и молодого поколения взрослых таит серьезную опасность. Из этого следует, что назначение такого рода терапии касается особых случаев, требует серьезных убедительных клинико-лабораторных обоснований, тщательного наблюдения для отслеживания динамики в здоровье пациента в целом, взвешивания позитивных и негативных фактов в оценке ее результатов, подтверждающих необходимость ее продолжения.
Сам факт установления диагноза "хронический гепатит" требует сопоставлений многих клинических и лабораторных данных на значительном отрезке времени, исчисляющемся месяцами, а чаще годами. Значительную категорию составляют лица, имеющие маркеры HCV- и HBV-инфекций при отсутствии клинических проявлений болезни или их минимальном выражении (слабость и повышение АЛТ). Следует знать, что повышение АЛТ в 2 - 4 раза при определении этого показателя чувствительным методом на современном биохимическом анализаторе является незначительным его отклонением от нормы, имеет разное, часто лекарственное происхождение и само по себе не является основанием для серьезного лечебного вмешательства. Попытка увязать уровень повышения АЛТ с активностью патологического процесса при хронических вирусных гепатитах не увенчалась успехом, о чем убедительно свидетельствует литература последнего десятилетия. Указанные факты не позволяют прогнозировать дальнейшее течение инфекции и таким образом дифференцировать внешне сходные случаи. Назначение длительной противовирусной терапии интерферонами, особенно в сочетании с рибавирином, таким пациентам, тем более при первом выявлении у них маркеров инфекций, недопустимо, так как ущерб от проводимой терапии несравненно выше в данный момент, чем ущерб от самой вирусной инфекции.
Другую категорию представляют пациенты с сочетанной соматической патологией, длительно наблюдающиеся терапевтами (гастроэнтерологами) и получающие разного рода лекарственную терапию, у которых при обследовании выявляются маркеры вирусных HCV- и/или HBV-инфекций. Независимо от нозологических форм соматической патологии общей основой болезни у них является глубокая эндогенная интоксикация, сосудистая патология, дисбиоз, нарушения реактивности и иммунитета организма в целом. Это создает наиболее высокий риск развития именно у них тяжелых последствий самой терапии в виде прогрессирования общей болезни, появления качественно новых, более серьезных форм патологии. Исходя из этого, нецелесообразно начинать лечение интерферонами и рибавирином лицам старше 60 лет и имеющим тяжелые соматические заболевания.
В случаях неблагоприятного прогрессирующего течения заболевания с поражением печени значительному и длительному повышению АЛТ (и АСТ) может сопутствовать сочетание гепато- и спленомегалии, лейкопения и тромбоцитопения, но и здесь вирус может являться лишь фактором дополнительной агрессии в условиях серьезных нарушений соматической регуляции. При анализе данных морфологического исследования печени врач обязан знать, что фиксируемые явления дистрофии клеток (жировая и др.), некрозы, инфильтрация мононуклеарными клетками и лимфоидные фолликулы подвержены влиянию факторов иммунитета и лекарств, чрезвычайно изменчивы, преходящи и не имеют отношения к оценке общей динамики болезни и долгосрочного прогноза. Действительным признаком неблагоприятного течения болезни является быстрое прогрессирование и распространенность процесса фиброза печени, что может быть учтено грамотным регулярным сопоставлением данных пальпации, перкуссии печени, дополненным по необходимости повторными УЗИ, компьютерной томографией и морфологическим исследованием печени.
Таким образом, обоснованием для столь агрессивного и дорогостоящего лечебного вмешательства в организм человека должна быть индивидуальная совокупность клинико-лабораторных критериев, учтенных в достаточном для этого временном масштабе (для большинства - это годы) и подтверждающих наличие болезни, ее прогрессирование, неблагоприятность течения и прогноза, и очевидное ее отношение к HCV- и/или HBV-инфекции. Это и должно быть существом понятия "жизненная необходимость терапии" при решении вопроса о регулярном выделении на нее колоссальных средств бюджета и тем более личных средств пациента.
Решение о такой терапии принимается под личную ответственность врача. Подтверждением правильности такого решения о необходимости противовирусной терапии интерферонами в сочетании с рибавирином и его аналогами, целесообразности ее длительного продолжения должны являться убедительные клинические доказательства ее эффекта, заключающиеся в позитивных изменениях в состоянии печени и организма в целом, учтенных по совокупности динамики объективных лабораторных и морфологических данных. Значение результатов ИФА и ПЦР может быть оценено только в контексте общей динамики клинических данных. Освобождение от вирусов организма лекарственным способом практически невозможно, временное отсутствие его в сыворотке не имеет самостоятельного значения. Особая ответственность врача заключается в оценке клинических результатов терапии в отдаленные сроки после ее завершения.
Сочетание вирусных гепатитов B и/или C с ВИЧ-инфекцией требует еще большей ответственности врача при назначении интерферонотерапии с рибавирином в связи с увеличением риска развития иммунодефицита в результате серьезного пагубного действия на организм самих лекарств.
Таким образом, за врачом сохраняется право применять любые разрешенные виды терапии, в том числе и противовирусную терапию интерферонами и рибавирином, обосновывая ее целесообразность и отвечая за ее результаты. Информация об этом должна содержаться в амбулаторных картах и историях болезни в стационаре. В случае обращения за предоставлением такой терапии за счет средств бюджета лечащим врачом должно представляться в формулярную комиссию ДЗ НСО письменное обоснование, заверенное руководителем лечебного учреждения и главным специалистом в области инфекционных заболеваний.
Автор:
д.м.н., профессор, заведующая
кафедрой инфекционных болезней НГМУ,
главный инфекционист ГУЗО
мэрии города Новосибирска
Н.П.ТОЛОКОНСКАЯ
