___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА <*>,
ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
4. Контактные телефоны: ___________________________________________________
5. Группа инвалидности: ______________ установлена на срок до: ____________
6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________
7. Причина инвалидности: __________________________________________________
8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
-------------------------------------------T------------------------------¬
¦ Перечень ограничений основных категорий ¦ Степень ограничения (1, 2, 3)¦
¦ жизнедеятельности ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦способности к самообслуживанию: ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦способности к передвижению: ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦способности к ориентации: ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦способности к общению: ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦способности к обучению: ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦способности к трудовой деятельности ¦ ¦
+------------------------------------------+------------------------------+
¦способности к контролю за своим ¦ ¦
¦поведением ¦ ¦
L------------------------------------------+-------------------------------
9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:
___________________________________________________________________________
(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем
месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который
назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись
"бессрочно")
10. Дата очередного освидетельствования: __________________________________
11. Дата выдачи ИПР: ______________________________________________________
----------------------------
<*> Далее - ИПР.
Мероприятия медицинской реабилитации
---------------------------------T------------T------------T--------------¬
¦Перечень мероприятий медицинской¦ Срок ¦Исполнитель ¦ Отметка о ¦
¦ реабилитации ¦ проведения ¦ проведения ¦выполнении или¦
¦ ¦мероприятий ¦мероприятий ¦ невыполнении ¦
¦ ¦медицинской ¦медицинской ¦ (указать ¦
¦ ¦реабилитации¦реабилитации¦ причину) ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦Реконструктивная хирургия ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦Восстановительная терапия ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦Санаторно-курортное лечение ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦Протезирование и ортезирование ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+------------+------------+---------------
Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,
частично); достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)
(нужное подчеркнуть).
Мероприятия профессиональной реабилитации
---------------------------------T------------T--------------T------------¬
¦ Перечень мероприятий ¦Срок ¦Исполнитель ¦ Отметка о ¦
¦ профессиональной реабилитации ¦проведения ¦проведения ¦ выполнении ¦
¦ ¦мероприятий ¦мероприятий ¦ или ¦
¦ ¦профессио- ¦профессио- ¦невыполнении¦
¦ ¦нальной ¦нальной ¦ (указать ¦
¦ ¦реабилитации¦реабилитации ¦ причину) ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦Профессиональная ориентация ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦Профессиональное обучение и ¦ ¦ ¦ ¦
¦переобучение ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦Содействие в трудоустройстве ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦Производственная адаптация ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+------------+--------------+-------------
Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда
---------------------------------T------------T--------------T------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+------------+--------------+-------------
Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация
на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получение новой
профессии (специальности); подбор подходящего рабочего места; создание
специального рабочего места (нужное подчеркнуть).
Мероприятия социальной реабилитации
----------------------------------T------------T-------------T------------¬
¦ Перечень мероприятий социальной ¦ Срок ¦ Исполнитель ¦ Отметка о ¦
¦ реабилитации ¦ проведения ¦ проведения ¦ выполнении ¦
¦ ¦мероприятий ¦ мероприятий ¦ или ¦
¦ ¦ социальной ¦ социальной ¦невыполнении¦
¦ ¦реабилитации¦реабилитации ¦ (указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦Социально-средовая реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦Социально-педагогическая ¦ ¦ ¦ ¦
¦реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦Социально-психологическая ¦ ¦ ¦ ¦
¦реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦Социокультурная реабилитация ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦Социально-бытовая адаптация ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+------------+-------------+------------+
¦Физкультурно-оздоровительные ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятия и спорт ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+------------+-------------+-------------
Прогнозируемый результат: достижение способности к самообслуживанию
(полное, частичное); восстановление навыков бытовой деятельности (полное,
частичное); восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)
(нужное подчеркнуть).
Технические средства реабилитации и услуги
по реабилитации (ТСР)
---------------------------T----------------T----------------T------------¬
¦ Перечень ТСР ¦Срок проведения ¦ Исполнитель ¦ Отметка о ¦
¦ ¦реабилитационных¦ проведения ¦ выполнении ¦
¦ ¦ мероприятий с ¦реабилитационных¦ или ¦
¦ ¦применением ТСР ¦ мероприятий с ¦невыполнении¦
¦ ¦ ¦применением ТСР ¦ (указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦
+--------------------------+----------------+----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----------------+----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----------------+----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----------------+----------------+-------------
Примечание. Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения
реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты
начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается
запись "бессрочно"; в графах, где указывается исполнитель проведения
реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается
исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган
Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган
социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости
населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные
органы управления здравоохранением, образованием; медицинские,
образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах,
содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных
мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или
"не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая
заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.
С содержанием ИПР согласен _________________________ ______________________
(подпись инвалида или его (расшифровка подписи)
законного представителя
(подчеркнуть))
Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы _________________________ ______________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Заключение о выполнении ИПР
Оценка результатов медицинской реабилитации:
достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная);
восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов профессиональной реабилитации:
достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем
рабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия
(специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальное
рабочее место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и
др. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов социальной реабилитации:
достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная);
восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично);
восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________
Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:
достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений
жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное
подчеркнуть) и др. ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки о реализации ИПР:
___________________________________________________________________________
(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных
реабилитационных мероприятий)
Дата вынесения заключения "__" ________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы _________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.×
Авторизация
 |
16 мая 2024 г. четверг |
Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида
Блоги
Публикация ТАСС от 13 мая.
Информация с сайта Национальной медицинской палаты:
Информация с сайта Правительства РФ
