ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА N5
19 февраля 2010 г.
На основании Леонтьев Олег Валентинович – доктор медицинских наук, врач судебно-медицинский эксперт со стажем работы свыше 10 лет провёл исследование представленных документов.
Перед специалистом поставлен следующий вопрос:
1. Какие телесные повреждения имеются (имелись) у гр. Думченко А.И., их локализация, механизм и давность образования, степень тяжести ?
В распоряжение специалистов представлено:
1. Цифровая копия «Заключения эксперта» № 142 80 ГЦСМиКЭ МО РФ (Сибирский военный округ).
2. Цифровая копия истории болезни № 07392 321 ОВКГ на имя Думченко А.И.
3. Цифровая копия протокола следственного эксперимента от 22.09.09 г.
4. Цифровая копия истории болезни № 07392 на имя Думченко А.И.из 321 ОВКГ.
5. Цифровая копия эпикриза на Думченко А.И на ГВВК за подписями начальника отделения и лечащего врача … от 12.08.09 г.
6.Цифровая копия выписного эпикриза имя Думченко А.И из травматологического отделения ФГУ 321 ОВКГ
7. Цифровая копия протокола следственного эксперимента от 22.09.09 г. /л.д. 245-л.д. 249/
ИССЛЕДОВАНИЕ
Из «заключения эксперта» № 142 от 16.09.09 г. (выполненного судебно-медицинским экспертом 80 ГЦСМиКЭ СибВО МО РФ Мухно Л.Н.) известно, что судебно-медицинская экспертиза проведена по материалам уголовного дела № 11/33/0125-09 и медицинской документации – медицинской книжке на имя Думченко А.И. и истории болезни № 01111 321 ОВКГ на имя Думченко А.И..
Из постановления о назначении экспертизы следует, что : «…10 июля 2009 г. около 19-30 час. между рядовым Сидоренко А.В. и рядовым Думченко А.И. произошел конфликт, в результате которого рядовой Сидоренко А.В….нанес 1 удар кулаком правой руки в область челюсти слева и не менее 2 ударов правым коленом по левой ноге рядового Думченко А.И., причинив последнему ушиб коленного сустава, осложненный гемартрозом…»
Из медицинской книжки Думченко А.И. известно, что последний 11.07.09 г. обращался за медицинской помощью в медицинский пункт части с жалобами на боль, отечность, ограничение движений в области левого коленного сустава. Со слов,…вчера около 20 часов в помещении казармы поскользнулся, упал, ударился коленом…была произведена рентгенография левого коленного сустава…был направлен к хирургу в 321 ОВКГ.
Из истории болезни № 01111 321 ОВКГ следует, что Думченко А.И. поступил в приемное отделение 11.07.09 г. в 11-50 час…жалобы на боль, отек, ограничение движений в левом коленном суставе…госпитализирован в травматологическое отделение…
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. Грудная клетка правильной формы, активно и равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные. АД 120/80. Пульс 75 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен. Симптомов раздражения брюшины нет. Поколачивание по поясничной области справа, слева безболезненное. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена. Местный статус: «…Ходит самостоятельно. Хромает на левую ногу. Поступил без иммобилизации. Ось левой нижней конечности правильная, длина одинакова по сравнению с правой. Контуры левого коленного сустава сглажены. Симптом баллотирования надколенника положительный. Пальпация области внутреннего внутреннего мыщелка левого коленного сустава резко болезненная. Осевая нагрузка болезненная, активные и пассивные движения в коленном суставе ограничены из-за боли, разгибание 170 градусов, сгибание 165 градусов. Движения в других суставах в полном объеме, безболезненные. Периферические кровоснабжение и иннервация не нарушены…»
Рентгенологическое исследование: «…на представленных рентгенограммах левого коленного сустава № 2055 от 11.07.09 г. в 2-х проекциях костно-травматической патологии не выявлено, суставная ель прослеживается, не сужена. суставные поверхности без признаков склероза. Межмыщелковые возвышения не заострены…»
Диагноз: «Ушиб, гемартроз левого коленного сустава».
11.07.09 г. …произведена пункция сустава, эвакуировано 45,0 крови без примесей. сустав промыт раствором новокаина до чистых промывных вод. Иммобилизация гипсовой повязкой – двумя боковыми лонгетами…
Думченко А.И. помещен в травматологическое отделение, проводилось лечение: режим, диета, курс консервативной терапии (аспирин, пентоксифиллин, поливитамины, анальгетики, лечебная физкультура, физиолечение).
Состояние динамически улучшалось, активно жалоб на состояние здоровья не предъявлял. Согласно записям в дневниках истории болезни гипсовая иммобилизация удовлетворительная, отека пальцев стопы, неврологических расстройств не отмечалось.
11.08.09 г. гипс снят. При осмотре : «…левый коленный сустав – контуры четкие, движения в суставе восстановлены. Неврологических расстройств нет.
Осмотр начальника отделения от 03.08.09 г. – жалобы на незначительное ограничение движений в левом коленном суставе…ходит при помощи костылей без нагрузки на левую ногу. Гипс снят. При осмотре контуры левого коленного сустава незначительно сглажены. Кожные покровы не изменены. Движения в левом коленном суставе ограничены из-за болевого синдрома – сгибание 170 градусов, разгибание 90 градусов. периферические кровоснабжение и иннервация не нарушены.
В период с 11.07.09 г. по 24.07.09 г. был осмотрен специалистами: невролог, окулист, лор – здоров, «А» - годен к военной службе, терапевт – диагноз «Хронический поверхностный гастрит, фаза ремиссии. Пониженное питание, ИМТ 19,0 – заболевание получено в период военной службы. На основании ст. 13д гр.П Расписания болезней и ТДТ ПП РФ от 25.02.03 г. № 123 «Б» - годен к военной службе с незначительными ограничениями. На основании п.150 приказа 200 необходимо предоставить дополнительное питание в пределах половины нормы суточного продовольственного пайка сроком на 3 месяца.
12.08.098 г. Думченко А.И. представлен на ВКК, освидетельствован на основании ст.86 гр. П Расписания болезней и ТДТ ПП РФ от 25.02.03 г. № 123 «Г» - временно не годен к военной службе. Необходимо представить полное освобождение от исполнения обязанностей военной службы сроком на 15 суток.
13.08.09 г. Думченко А.И. в удовлетворительном состоянии был выписан в часть. Рекомендовано: продолжить ЛФК, ФТЛ для разработки движений в левом коленном суставе. Необходимо представить освобождение от физо, строевой сроком на 2 месяца.
Заключительный диагноз: «Закрытая травма левого коленного сустава, гемартроз». Общая длительность лечения в госпитале 33 дня.
ВЫВОДЫ:
1. Согласно данным представленных материалов уголовного дела и медицинских документов, Думченко А.И. была причинена закрытая травма левого коленного сустава в виде ушиба сустава в с излитием крови в его полость (гемартроз).
2. Закрытая травма левого коленного сустава образовалась от воздействия тупого твердого предмета (предметов), что подтверждается закрытым характером травмы и характером повреждения (ушиб сустава, гемартроз).
Отсутствие сведений о характере наружных повреждений в представленных медицинских документах (размеры, цвет, форма, состояние их поверхности) не позволяет определить форму, размеры, характер и другие особенности травмирующей поверхности этого предмета (предметов). Не исключается, что таким предметом могла быть нога (колено).
3. Местом приложения травмирующей силы была область левого коленного сустава, что подтверждается наличием ушиба и гемартроза коленного сустава.
4. Предположительным видом травмирующего воздействия мог быть удар, кручение, чрезмерное сгибание или разгибание сустава.
Из-за отсутствия сведений в представленных медицинских документах и материалах дела о наличии наружных повреждений (ссадин, кровоподтеков) в области левого коленного сустава более достоверно определить вид травмирующего воздействия, место приложения травмирующей силы, а также определить направление действия травмирующей силы, количество травмирующих воздействий, не представляется возможным.
5. острый период клинического течения закрытой тупой травмы левого коленного сустава, согласно данным представленных медицинских документов, не исключает возможность ее образования у Думченко А.И. 10.07.09 г. при обстоятельствах, изложенных в постановлении.
6. Это повреждение – закрытая тупая травма левого коленного сустава в виде ушиба сустава с излитием крови в его полость (гемартроз) повлекло за собой расстройство здоровья продолжительностью свыше 3-х недель (21 дня) и по этому признаку квалифицируется как повреждение, причинившее вред здоровью средней тяжести».
Из представленной истории болезни № 01111 из 321 ОВКГ на имя Думченко А.И.
«В период с 14.07 по 17.07.09 г. – произведена пункция сустава, получено до 20 мл желтой жидкости. Жалобы на наложение гипса, других нет. Гипс удобен, не давит, отека пальцев нет. Сустав стабилен, жидкости нет.
Дневниковые записи с 17.07 по 24.07 – жалобы на наложение гипса, по органам без особенностей, гипс не давит, отека пальцев нет, жидкости нет.
Рекомендовано – продолжить иммобилизацию. Назначено – ЛФК, ФТЛ, КТ головного мозга.
24.07 – запись повторного осмотра невролога – после дообследования - данных за последствия ЧМТ нет.
24.07 – запись повторного осмотра терапевта, после дообследования - диагноз «Хронический поверхностный гастрит, пониженное питание».
27.07 – жалобы на наложение гипса, боли в горле, озноб. Гипс удобен, не давит, контуры сустава умеренно сглажены, баллотирования надколенника нет. Неврологических расстройств нет. Готовить на ВВК.
С 28.07 по 03.08 – записи однотипные – гипс удобен, не давит, отек уменьшился, движения в коленном суставе ограничены из-за болевого синдрома, контуры сглажены, баллотирования надколенника нет, контуры сглажены. Лечение – ЛФК, ФТЛ.
03.08 – запись о назначении физиолечения (ванны, фонофарез № 10).
03.08 – гипс снят, контуры сустава четкие, движения восстанавливаются.
13.08 – контуры сустава четкие, движения восстанавливаются. Выписывается в часть.»
Из эпикриза на Думченко А.И на ГВВК за подписями начальника отделения и лечащего врача … от 12.08.09 г.:
«…Жалобы на настоящее время – незначительное ограничение движений в левом коленном суставе.
Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии, заболевания). Пониженное питание (ИМТ – 19,0). Хронический поверхностный гастрит, фаза ремиссии. Временное нарушение функции левой нижней конечности конечности после закрытой травмы левого коленного сустава с гемартрозом (10.07.09 г.) – заболевание получено в период службы…
На основании ст. 13 графы 2 расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденной Постановлением Правительства РФ 25.02.2003 г. № 123) «Б» - годен к военной службе с незначительными ограничениями.
Заключение ГВВК
Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии, заболевания). Пониженное питание (ИМТ 19,0). Хронический поверхностный гастрит, фаза ремиссии. Временное нарушение функции левой нижней конечности после закрытой травмы левого коленного сустава с гемартрозом (10.07.09 г.) – заболевание получено в период военной службы…
На основании ст. 13 графы 2 расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденной Постановлением Правительства РФ 25.02.2003 г. № 123) «Б» - годен к военной службе с незначительными ограничениями…»
Имеется выписной эпикриз на имя Думченко А.И из травматологического отделения ФГУ 321 ОВКГ
«…С 11.07 по 13.08.09 г. находился на обследовании и лечении в травматологическом отделении ФГУ 321 ОВКГ.
Диагноз: Закрытая травма левого коленного сустава, гемартроз.
Сопутствующие: Хронический поверхностный гастрит, фаза ремиссии. Пониженное питание ИМТ – 19,0…
Направлен на ВВК: на основании ст. 86 графы 2 Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденной Постановлением Правительства РФ 25.02.2003 г. № 123) «Г» - временно не годен к военной службе… «Б» - годен к военной службе с незначительными ограничениями…
В соответствии с перечнем, утвержденным ППРФ № 855-98 г. травма легкая…Диагноз: Закрытая травма левого коленного сустава, гемартроз…»
Из протокола следственного эксперимента от 22.09.09 г. /л.д. 245-л.д. 249/: Думченко А.И. показал: «…Он повернулся к Сидоренко левым боком… Сидоренко кулаком…нанес ему 1 удар в область нижней челюсти слева, удар был ощутимый..не успел ничего понять…и даже повернуться, как Сидоренко правой рукой схватил его за левое плечо..резко потянул его на себя и нанес ему коленом правой ноги 2 удара в область немного выше чашечки левой ноги. Он ощутил сильную физическую боль, нога сразу онемела, он не мог ходить около 5 минут, т.к. испытывал непереносимую боль в левой ноге, но сохранил равновесие и не упал…Далее Думченко предложил статисту встать у дивана..подошел к статисту с левой стороны приложил кулак правой руки в область нижней челюсти слева…вытянул колено правой ноги вперед, приложив его к левому коленному суставу статиста…именно таким образом Сидоренко нанес ему удар кулаком…коленом…»
В ходе следственного эксперимента производилось фотографирование…
На фототаблице № 2 (приложение к протоколу следственного эксперимента от 22.09.09 г.) «Думченко демонстрирует, каким образом Сидоренко А.В. нанес ему 2 удара правым коленом по левой ноге в область коленной чашечки 10.07.09 г. около 19 часов 30 минут: статист (потерпевший) стоит левым боком к нападающему, нападающий с согнутой в коленном суставе правой ногой, областью коленного сустава прикасается к левой ноге потерпевшего в области нижней – средней трети левого бедра явно выше области левого коленного сустава (более конкретно область нанесения удара на фотографии не зафиксирована)»
Специалист ..... Леонтьев О.В.
Нормативные акты:
1. "Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации" от 18.12.2001 N 174-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.11.2001) (ред. от 18.07.2009)
Статья 80. Заключение и показания эксперта и специалиста
…
3. Заключение специалиста - представленное в письменном виде суждение по вопросам, поставленным перед специалистом сторонами.
2. Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. N 123
"Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" (с изменениями от 20 января, 31 декабря 2004 г., 30 апреля 2005 г., 26 января, 9 ноября 2007 г., 28 июля 2008 г.)
Извлечение
«…ст. 86 «Временные функциональные расстройства костно-мышечной системы…после лечения болезней…травм…»
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855
«О мерах по реализации федерального закона об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел российской федерации, государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 08.08.2003 N 475, от 06.02.2004 N 51, от 12.09.2008 N 674)
Извлечение
«Раздел II. К легким относятся увечья (ранения, травмы, контузии), вызывающие незначительные анатомические и функциональные нарушения, приводящие к временной потере способности исполнять обязанности военной службы на срок не менее 7 суток:
…закрытые травмы крупных суставов с гемартрозом или синовитом без разрывов связочного аппарата; повреждения менисков (кроме травматизации коленного сустава при застарелых повреждениях менисков, хронической нестабильности сустава); острая травматическая отслойка хрящей крупных суставов с образованием внутрисуставных тел. При выявлении после снятия острых явлений признаков разрыва крестообразных и наружных боковых связок с хронической нестабильностью 2 - 3 степени указанная травма относится к тяжелой…»
Использованная литература:
1. Травматология: Национальное руководство / под редакцией академика РАМН Г.П. Котельникова, академика РАМН С.П. Миронова, М., ГЭОТАР-Медиа, 2008, - 808с., - (Серия «Национальные руководства»)
Извлечение
«Под ушибом понимают повреждение мягких тканей, вследствие кратковременного действия травмирующего агента, не сопровождающееся образованием ран.»
«Гемартроз устраняют пункцией сустава, после неё обязательно наложение гипсовой иммобилизации. Чтобы избежать развития контрактур, используют раннее функциональное лечение»
2. Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, К.Г. Редько. Травматология: Краткое руководство для практических врачей. -СПб.: Гипократ, 1999, 240 с.-ил.
Извлечение
«Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза подлежат лечению в стационаре…. Лечение гемартроза коленного сустава заключается в пункции сустава и удалении скопившейся в нём крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Она может быть снята через 4-5 дней, если жидкость не скапливается в суставе. Больной может ходить с костылями.
Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе могут развиваться такие же гемартрозы, как и при ушибе, хотя ушиба сустава, как такового не было. Лечение подобных повреждений такое же, как и при ушибах сустава» .
3. А.А. Ивин. Логика: для юристов : Учебное пособие. – М.: Гардарики, 2004 , с. 63
Извлечение
«Смысл, выражаемый грамматически правильным предложением, называется суждением».
Специалист ..... Леонтьев О.В.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При изучении медицинских документов, предоставленных в распоряжение специалиста с учетом поставленных для разрешения вопросов, прихожу к следующему выводу:
Выводы.
Вопрос.
1. «Какие телесные повреждения имеются (имелись) у гр. Думченко А.И., их локализация, механизм и давность образования, степень тяжести ?».
Ответ.
При поступлении на стационарное лечение 11.07.09 г., у Думченко А.И. зафиксированы следующие изменения в области левого коленного сустава: отек, сглаженность контуров сустава, положительный симптом баллотирования надколенника, болезненность при пальпации области внутреннего мыщелка сустава, болезненность осевой нагрузки, ограничение движений в суставе (активные и пассивные движения в коленном суставе ограничены из-за боли), уменьшение объема движений в суставе: разгибание 170 градусов (в норме – 180 градусов), сгибание 165 градусов (в норме – 40-70 градусов); кровь (45,0 мл) в полости сустава (гемартроз).
Такая клиническая картина, как правило, имеет место при закрытой травме коленного сустава, которая в свою очередь могла быть получена как в результате ударного механизма воздействия (прямого, непрямого), так и в следствие растяжения (возникающего, например, при избыточном сгибании или разгибании сустава, вращении голени относительно оси конечности при фиксированном положении бедра или при чрезмерном вращении бедра при фиксированном положении голени).
Кроме того, следует учесть, что кровоизлияние в полость сустава (гемартроз) с последующим развитием соответствующей клинической картины могло наблюдаться как следствие самопроизвольного (даже при воздействии обычных нагрузок на конечность) разрыва внутрисуставных кровеносных сосудов (патологически измененных).
Отсутствие в медицинских документах описания наружных повреждений в области левого коленного сустава и прилегающих к нему областях, не выполнение артроскопического исследования (зондовая визуализация изменений тканей внутри сустава) для достоверной диагностики патологии сустава, не позволяет установить истинную причину изменений в суставе, в том числе механизм образования травмы (место приложения травмирующей силы, направление травмирующего воздействия, вид травмирующего воздействия).
Вместе с тем, показанное Сидоренко А.В. в ходе следственного эксперимента место приложения травмирующей силы и вид травмирующего воздействия не исключает возможность образования патологических изменений в области левого коленного сустава у Думченко А.И. при таких обстоятельствах. Отсутствие при этом виде травмирующего воздействия (удар) у пострадавшего наружных повреждений (ссадин, кровоподтеков) в месте приложения травмирующей силы может быть объяснено:
- глубоким расположением кровоизлияний;
- наличием на пострадавшем одежды, играющую экранирующую роль;
- отсутствием целенаправленного поиска повреждений (выполнение УЗИ, тепловизорного исследования и др.).
Острый период клинического проявления изменений в области левого коленного сустава, согласно представленным медицинским документам (отек, болезненность при пальпации, зафиксированных 11.07.09), не исключает возможность их образования у Думченко А.И. накануне, т.е. 10.07.09 г.
В материалах имеются расхождения по данным: в «Заключение эксперта» снятие гипса – 11.08.09, по анализу истории болезни – 03.08.09.
В отличие от повреждений в виде разрывов связок, менисков или повреждения костей излитие крови в полость коленного сустава (гемартроз) требует санации полости коленного сустава (удаления крови, промывание), иммобилизации конечности на срок до 10-14 дней и последующего восстановления ее функции.
Длительность госпитализации рядового Думченко А.И. тяжестью имевшейся у него травмы из представленных документов объективно не подтверждена (согласно записям в истории болезни, уже к 17.07.09 г. полость сустава была полностью санирована /санация – удаление из органа чужеродного материала (биологической жидкости)/) и вполне могла быть обусловлена врачебной тактикой, проведением обследования больного узкими специалистами, лечением сопутствующих состояний, оформлением его на ВВК по поводу имевшихся заболеваний (хронический гастрит, пониженное питание) - однако данный факт не может приниматься во внимание при установлении тяжести вреда, причиненного здоровью.
Недостаточно обоснованным выглядит вывод № 5 в «Заключении эксперта» № 142 о возможности причинения повреждений рядовому Думченко А.И. при указанных в постановлении обстоятельствах – поскольку в постановлении говорится лишь об «ударах правым коленом по левой ноге рядового Думченко А.И.» (без указания на конкретную локализацию приложения этих ударных воздействий), а в медицинской документации какие-либо объективные признаки травмирующих воздействий вообще не описаны.
Требуется дополнительное обоснование со стороны лечащих врачей ОВКГ временной нетрудоспособности продолжительностью свыше трех недель, так как срок временной нетрудоспособности при повреждениях капсулы сустава обычно не превышает 3-х недель и по этому признаку вред здоровью в подобных ситуациях по данным литературы и экспертной практике квалифицируется как ЛЕГКИЙ.
В связи с изложенным (недостатком информации о травмирующем воздействии из представленных документов) сущность вреда здоровью, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, согласно п. 27 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» без дополнительной информации не может быть определено.
..... Леонтьев О.В.
